ชื่อ - นามสกุล

เบอร์โทรศัพท์

ชื่อสินค้าที่สั่งซื้อ :

หมายเลขรายการสั่งซื้อ *( ถ้าไม่ทราบจะไม่กรอกก็ได้ แต่ถ้ากรอกจะทำให้ตรวจสอบได้รวดเร็วขึ้น) :

ยอดโอนเงิน :

ธนาคารที่โอน : ธนาคารกสิกรไทย สาขามิตรภาพ ขอนแก่น เลขที่บัญชี 466-2-15834-3 ชื่อบัญชี โสรยา พฤทธิพันธุ์

วันที่โอน

เวลา

หลักฐานการโอน (แนบไฟล์) **( ถ้าไม่มีก็ได้ แต่ถ้าแนบจะทำให้ตรวจสอบได้รวดเร็วขึ้น)

หมายเหตุ